КЛИНИЧНА ПСИХОАНАЛИЗА

[brr]

КЛИНИЧНА ПСИХОАНАЛИЗА
(ИНТЕРСУБЕКТИВЕН ПОДХОД)


Блага Румянова Русева, магистратура по клинична консултативна психология, 2005 г.



Психоанализата съществува вече повече от 100 години. За това време тя е претърпяла огромна еволюция и по отношение на теорията и по отношение на практиката. Класическата теория, издигната от З. Фройд е била многократно преосмислена. Още по времето на Фройд от психоанализата са започнали да се отделят други направления на дълбинната психология, такива като аналитичната психология на К. Юнг, индивидуалната психология на А. Адлер и др. В психоанализата започнали да възникват нови направления: Его-психология, традицията на обектните отношения, школата на М. Клайн, структурната психоанализа на Ж. Лакан, Аз-психологията на Кохут. Твърде много изменения са настъпили във възгледите върху процеса на развитието: акцента се е изместил от едиповия към доедиповия период. От друга страна обаче, за разлика от класическата теория, която е отделяла повече внимание на влеченията, съвременните психоаналитични теории започнали да отчитат и други фактори: развитието на обектните отношения, развитието на Аза и други. Освен това модела на вътрешнопсихичния конфликт е бил допълнен и обогатен от модела на дефицита. Вече се счита за общоприето, че неудачното травматично преминаване на ранните етапи на развитие, нарушаването на диадата “майка – дете” води до формиране на дефицит в душевния живот.
Промяната на възгледите върху процеса на развитие на психиката е повлякло след себе си преразглеждане на психоаналитичната техника. Например благодарение на работата на Его-психолозите, разработили теорията на защитните механизми, е бил формулиран важния технически принцип на анализата от повърхностното към дълбинното. Изместването на интерпретативната активност от полюса на влеченията към защитния полюс на вътрешнопсихичния конфликт, е позволило да се направи психоаналитичната техника на работа със съпротивите по-гибка и по-малко болезнена за пациентите. В резултат на развитието на теорията на обектните отношения и преразглеждането на нарцистичната теория в Аз психологията възникнали по-големи промени в разбирането за преноса и контрапреноса, което е позволило значително да се разшири кръга от пациенти, на които вече може да помогне психоаналитичното лечение.
Интерсубективният подход е възникнал до голяма степен благодарение на преосмислянето на основните положения на Аз-психологията на Кохут. Неговите създатели твърдят, че те “продължават да разгръщат проекта на Кохут по преобразуването на психоанализата в чиста психология”. Според тях е необходимо да се откажем да мислим метапсихологически, тоест да спрем да използваме механистични, количествени и пространствени метафори, с които е запълнена класическата теория. Р. Столороу и неговите съавтори не използват такива понятия като либидо, психосексуалност, психически апарат и т. н. Развитието на детето се разглежда в този контекст вече като развитие на същество, претърпяващо трансформация на своета субективна даденост, посредствум въвличането в и установяването на афективни връзки с останалите субективни светове. Изхождайки от това ние не можем да осмисляме психиката изолирано, тоест като обект. Ако ние говорим за пациент, то трябва да помним за присъствието и влиянието на аналитика.
За описване на аналитичната ситуация като среща на два различно организирани взаимодействащи субективни свята, Р. Столороу и неговите съавтори въвеждат редица нови за психоаналитичната теория понятия. Според тях в хода на психоаналитичната терапия на всички нейни фази и при всички случаи насочващи са два опорни принципа: 1. основополагаща цел на психоаналитичната терапия е разгръщането, проясняването и трансформацията на субективния свят на пациента; 2. привеждащите се в движение чрез аналитичното въвличане процеси на трансформация, както и неизбежните им провали, винаги възникват вътре в особена интерсубективна система.
В психотерапевтичната практика особено при работа с граничните и психотични пациенти, изпитващи силна нужда от подтвърждение на субективната им реалност, винаги съществува потенциална опасност от това, че психоаналитичната ситуация може да се превърне в арена на борба за изясняване на въпроса за това, чия реалност е по-обективна. Това често се превръща в изясняване на въпроса за господството и подчинението...
Психоаналитика, придържащ се към интерсубективната гледна точка всъщност трябва да проведе феноменологична редукция, тоест да се откаже от илюзията, че знае какво е това обективна реалност, докато пациента витае в илюзии и изопачения. Този отказ по същността си е труден, тъй като психоаналитика може да се почувства не толкова защитен и неутрален, колкото това е било представяно в класическия модел на психотерапевтичен процес. Задачата на терапевта тук се заключава в изясняване на това, което се случва между него и пациента, това, как субективната истина се разгръща и конкретизира в интерсубективното поле. В конкретния подход се подчертава, че аналитичното пространство се явява интерсубективно: в него се случва среща между две субективни различия, които се намират във взаимоотразяваща връзка. Следователно фокус на наблюдение тук стават безсъзнателните начини на структуриране от пациента на собствения опит при взаимодействие с терапевта.
Основна изследователска стратегия в интерсубективния подход е емпатично-интроспективния метод, който е бил предложен от Кохут. В процеса на клинична работа Кохут е забелязал, че интерпретативната техника, достатъчно добре работеща при лечението на невротични пациенти, се оказва малко ефективна при работа с по-тежки разстройства. За лечението на нарцистични, погранични и психотични случаи, които били разбирани от него като разстройства на Аза, по-продуктивно се оказало използването на емпатия, тъй като именно хроничното отсъствие на емпатична връзка се явявало, според него, главна причина за подобни нарушения. Последователното използване на емпатическо-интроспективния метод позволява на пациента и на терапевта да установят Аз-обектна връзка и да пуснат в действие процеса на развитие и исцеляване.
Именно Кохут, преразглеждайки фройдовската теория е започнал да разглежда нарцисизма не само като нещо патологично, но и като самостоятелна линия в нормалното развитие. Р. Столороу и неговите съавтори разширяват двумерния модел на Аза Кохут, имащ полюс амбиции и полюс идеали до многомерен Аз.
Развитието на цялостно и непрекъснато чувство за себе си е възможно в този случай, когато родителите отразяват преживяванията на детето и се откликват на развиващите му се потребности. Кохут е разграничавал отначало два вида базови нарцистични потребности: потребност от идеализация и потребност от отразяване, по-късно отделя и алтер-его потребност. Интерсубективната гледна точка разширява концепцията за Аз-обектните връзки и потребностите от Аз-обекти, разбирани тук като клас от функции на подкрепа, възстановяване и трансформация на опита на Аза. Аз-обекта – това е не самият реален родител, а специфична откликваемост на родителя спрямо цялата съвкупност от преживявания на детето. Аз-обектните потребности не губят значението си в процеса на развитие на Аза и играят важна роля в зрялото функциониране.
От гледна точка на Кохут, ако родителя удоволетворява базовите потребности от идеализация и отражение, в определен момент детето може да преживее опита на оптималната фрустрация и да интернализира Аз-обектните функции. Тази мисъл за необходимостта от фрустрация и невъзможността за удоволетворение на всички желания на детето присъства у повечето психоаналитични теоретици. Следователно, изхождайки от такъв възглед върху развитието, се стига до извода за необходимостта от страдание и болка като опит за да се осигури оптимално развитие. Безусловно е, че разочарованието, страданието, болката са неизбежни спътници на човешкото съществуване. Но от гледна точка на интегративния подход, сами по себе си болезнените преживявания не са тласък към развитие. Именно емпатичният отговор на другия спрямо едно или друго болезнено преживяване вселява на човешкото същество надежда за възстановяване и трансформация на своя опит. Ако детето е лишено от опита на афективната настройка от страна на грижещо се лице, то неотразените чувства се приемат от него като ненормални. В резултат на такова прекъсване на Аз-обектната връзка се случва отчуждаване от собствените чувства и възниква усещане за загуба на субективната реалност. В най-тежките, трагични случаи загубата в процеса на развитие води до пълно отхвърляне на реалността и разрушаване на Аза.
Кохут е предполагал, че разстройствата на Аза възникват в резултат на разцепването на грандиозното Аз и идеализирания Аз-обект от съзнателния опит на Аза. Неинтегрирания детски опит свързан с чувството на всемогъщество кара човека да се чувства безпомощен и уязвим. В случай на повреждане на полюса на грандиозно-ексхибициониското Аз човека постоянно ще търси в отношенията се с другите огледално потвърждение на своята сила, могъщество, ум, красота и т. н. Но това отчаяно търсене, обусловено от загубата в развитието е обречен на повторни неуспехи. Света на зрелите човешки отношения се различават от въображаемия и жялан огледален свят на Нарсиса, пленник, на който се явява той самият. Неуспеха в търсенето на отразяващ Аз-обект се преживява като нарцистична травма, водеща човека до ярост. Ако ние имаме работа с повреден полюс на идеализирания Аз-обект, човека ще бъде обречен на безкрайно търсене на источник на сила, любов и приемане. Потребността от получаване на идеал и усещането за невъзможност да се получи този идеал ще предизвиква депресия и чувство на празнота, защитата от които изисква неимоверни усилия, изтощаващи Аза. Психоаналитичното лечение може да помогне на такива пациенти в случай, че пациента успее да формира огледален или идеализиран Аз-обектен пренос.
Формирането на Аз-обектен пренос се явява, според Кохут, основен изцеляващ фактор в психоаналитичното лечение на тежките гранични и нарцистични разстройства. Р. Столороу и неговите съавтори разширяват и преосмислят концепцията за Аз-обектния пренос, предложен от Кохут. Според тях същността на психоаналитичното лечение се свежда до това, да стане възможно чрез преодоляване и анализиране на съпротивите, пациента и аналитика да установят Аз-обектна връзка. За да бъде такава връзка установена, психоаналитика трябва да умее афективно да се настройва на потребността на пациента в емпатичен отговор, тоест в аналитичната ситуация трябва да бъдат създадени определени условия, в резултат на които пациента да може да се почувства цялостен и непрекъснат, а следователно променен.
Афекти и Аз-обекти
С. Столороу е убедена, че функциите на Аз-обекта са съществено свързани с интеграцията на афекта в организацията на опита на Аза и че потребността от Аз-обектна връзка – това е всъщност потребност от отклик, съзвучен с нашите афективни състояния в течение на целия ни живот. Азът в този контекст се разглежда като организация на опита, което особено се отнася до структурирането на преживяването на човека за самия себе си. От тази гледна точка Азът – това е психологическа структура, благодарение на която преживяването за себе си придобива характерна форма, слятост, непрекъснатост и устойчива организация. Фундаменталната роля на афективността в организацията на опита на Аза е била отбелязвана от поколения аналитични изследователи и е намерила надеждно подтвърждениев последните изследвания на патернообразуващата роля на ранните взаимодействия на детето с тези, които се грижат за него (Emde, 1983; Lichtenberg, 1983; Basch, 1985; Stern, 1985; Beebe, 1986; Demos, 1987). Щерн (1985) счита, че афективността тясно е свързана с Аза и участва през първите месеци от живота в развитието на “ядреното самоусещане”. Той е доказал, че “интерафективността” – взаимообмена на афективни състояния – това е “съпътстваща и клинически най-значима черта на интерсубективните отношения”, определяща за детето “очертанията и обхвата на вътрешния му свят, който може да бъде споделен с някого”.
Афектите могат да бъдат разглеждани като организиращи фактори на опита на Аза в процеса на развитие, ако те срещат необходимия подтвърждаващ, приемащ, различаващ, синтезиращ и контейниращ отклик от страна на лицата, осъществяващи грижата за детето. Отсъствието на непрекъснат, съзвучен отговор на афективните състояния на детето води до кратковременни, но значителни провали в областта на оптималната интеграция на афектите, подбуждайки към диссоциация или отричане на афективните реакции, доколкото те заплашват достигнатата до момента още неустойчива структуризация. С други думи, детето става уязвимо що се отнася до фрагментацията на Аза, доколкото неговите афективни състояния не са получили необходимия отклик от грижещото се обкръжение и затова не са били интегрирани в организацията на неговото преживяване за себе си. В такъв случай за да се съхрани цялостността на крехката структура на Аза се появява необходимост от защита от афектите.
Основния тезис на Столороу в случая се състои в това, че функциите на Аз-обекта по значителен начин са свързани с афективните измерения на преживяването за себе си и че потребността от връзки с Аз-обектите – това е потребност в специфична откликаемост (съзвучност) съобразно различните афективни състояния през цялото човешко развитие. От тук произлиза огромната роля на съзвучния отговор на обкръжението за интеграцията на афективните състояния, в това число и на такива като гордост, експанзивност, усещане за сила и приятна възбуда. Както е демонстрирал Кохут, интеграцията на такива афективни състояния е решаващ фактор при консолидацията на самооценката и амбициите! От друга страна важността на ранните преживявания на единство с идеализираните източници на сила, безопасност и успокоение, показва централната роля на утешаващите и успокояващите “отговори” от страна на грижещите се лица за интеграцията на такива афективни състояния като тревогата, безпомощността и дистреса. Кохут също е показал, че една такава интеграция има огромно значение за развитието на способностите: самоутешение, които са жизнено важни за развитието на толерантността към тревога и за формирането на общо чувство за благополучие.
Интерсубективния подход като цяло разпространява понятието Аз-обектни функции върху аспекти на афективното развитие, които според теоретиците - Столороу и съавтори – са централни за структуризацията на Аз-опита. Те включват:
1) диференциация на афектите, свързана с формирането границите на Аза;
2) синтез на афективно противоречащите преживявания;
3) развитие на толерантност към афектите и способност да се използват афектите като сигнали за Аза;
4) десоматизация и когнитивна артикулация на афективните състояния.
Главно съпротива на анализа, според Р. Столороу и неговите съавтори е съпротивата към лечението, изхождайки от трансферентния страх на пациента пред повторението на неуспеха при установяването на Аз-обектна връзка с терапевта. Голямо внимание отделят теоретиците на важността от анализ на такъв род страхове и прекъсвания на трансферната връзка, които неминуемо възникват както в процеса на развитие, така и по време на анализа.
Преноса в конкретния контекст се явява централно понятие от клиничната психоанализа. Концепцията за преноса отличава психоанализата от всички останали видове съвременна психотерапия. За разлика от разбирането на преноса като изопачаване, регрес, изместване и проекция Р. Столороу и неговите съавтори предлагат преноса да бъде разглеждан най-напред в неговото развитийно измерение, въпреки, че в тяхното разбиране преноса има множество функции и измерения. Изследвайки преноса, ние изследваме многомерния Аз на пациента. От интерсубективна гледна точка преноса е проява на универсалната човешка потребност от организиране на собствения опит и от създаване на смисли за този опит. Анализирайки преноса ние можем да открием устойчиви начини за организиране на този опит, тоест да разберем това, какви смисли извлича човек от цялото потенциално многообразие на смисли, съществуващи в интерсубективното поле. Преноса не е повторение, по-скоро това е абсолютно нов опит, който не може и не трябва да бъде до край проанализиран. Това е опит, който е призван да обогати емоционалния живот на пациента. Р. Столороу и неговите съавтори особено подчертават “изцелителната роля на непроговорения, непроанализиран Аз-обектен пренос”. А разрешението на преноса е интеграцията на опита за преноса.
В психоанализата и психотерапията исцелението се случва не вследствие на на това, че пациента получава от психоаналитика дадено знание. Психоанализа дава на пациента опита от преживяването на тази неизвесност, която има във всеки от нас. В процеса на аналитична работа пациента може да открива в себе си сложната игра на безсъзнателните значения, сблъсквайки се със своята страст и тревога, любов и омраза, всемогъщество и безпомощност. Но всичко това е възможно само тогава, когато той чувства поддържащото присъствие на психоаналитика. Осъзнаването на присъствието на Другия се явява главно препятствие и главно условие за исцеляване в психоанализата.




ЛИТЕРАТУРА:
1. Роберт Столороу, Бернард Брандшафт, Дж. Атвуд, Клинический психоанализ. Интерсубъективный подход, М. 1999
2. М. Перре, У. Бауманн, Клиническая психология, 2-ое изд., М., 2003
3. Джудит Тодд, Артур К. Богарт, Основы клинической и консултативной психологии, М., 2001