Личностови разстройства

[admin]

ЛИЧНОСТОВИ РАЗСТРОЙСТВА –
СТЕПЕНИ НА ЛИЧНОСТОВИТЕ РАЗСТРОЙСТВА

Всеки от нас е личност с уникално и продължително съчетание от вътрешен опит и действия, насочени към заобикалящия ни свят. Принципно ние реагираме на случващото се в присъщ само на нас предсказуем и последователен маниер. Нашата личност – това е уникално и дълговременно съчетание на вътрешния ни опит и действията, насочени към заобикалящия ни свят, което обуславя последователността ни от реакции в най-различни ситуации. Личността ни, обаче също така се отличава с гъвкавост. Именно нея често нямат хората страдащи от разстройство на личността.
Разстройството на личността – това е много крайна картина (патерн) на вътрешния опит и действия, насочени към заобикалящия свят. Този патерн се разпространява на по-голямата част от взаимодействията на човека, съхранява се в продължение на много години и се различава от опита и поведението, които обикновено очакват хората.
Трайността е основният белег на личностово присъщите поведения и условие те да бъдат характеризирани като такива. Въпреки, че началото обикновено е много по-рано, диагноза ЛР не се поставя преди пълнолетие, а оценяването на личностова абнормност преди 16 годишна възраст следва де се прави изключително внимателно. Необходимостта да се очертае времево траен стил на дезадаптивно поведение прави от личностовите разстройства по същество ретроспективна диагноза. Последните са най-изразени в млада зряла възраст, като това се отнася повече за тези типове личностови разстройства, при които доминират темпераментовите пред характеровите нарушения. В късна възраст за тези разстройства съществува естествена времева тенденция към подобрение.
Личностовите разстройства не са болести и именно трайността им е един от критерите – тези разстройства са трайни, за разлика от болестта, която се случва като епизод, обикновено с повторяемост и понякога е хронифициращ. Проблемите, които придружават личностовите разстройства, обикновено придружават последните от началото на формирането, докато болестите обикновено са разрушителни спрямо едно вече налично предшестващо ниво на функциониране, което е причина за възприемането им като различни от обичайното за индивида. Ето защо “синдромните” психични разстройства и личностовите разстройства могат да се оценяват независимо едно от друго (както е в американските клаасификации – съответно ос I и ос II. Новото в това оценяване по принцип е изследователска стратегия, която е по-близка до реалността, където тези разстройства често съществуват едновременно.
В МКБ-10 (вж. Приложение 1) специфичните личностови разстройства, смесените и другите личностови разстройства, както и трайните промени на личността се определят като състояния обхващащи дълбоко заложени и трайни модели на поведение, които се изразяват в ригиден начин на реагиране спрямо широк диапазон от лични и социални ситуации. Те представляват екстремни или значителни отклонения от начина, по който повечето хора от дадена култура възприемат, мислят, чувстват и най-вече се отнасят спрямо другите. Подобен стил на поведение има общо взето устойчив характер и обхваща многобройни области и аспекти на поведението и психологичното функциониране. Често пъти, но не винаги, той е свързан със субективно преживяване на дистрес и нарушена социална адаптация.
Личностовите разстройства се отличават от личностовата промяна по времето и начина на тяхната поява. Личностовите разстройства са състояния, свързани с развитието, които възникват в детството или юношеството и продължават в зряла възраст. Те не са вторични по отношение на друго психично разстройство или мозъчно заболяване, макар че могат да предхождат или да съществуват съвместно с други разстройства. За разлика от тях, личностовата промяна се придобива обикновено в зряла възраст вследствие на тежък или продължителен стрес, изключително депривационна среда, сериозно психично разстройство или мозъчно заболяване или травма (личностовата промяна, свързана с последното се класифицира под F07.-).
Всяко от състоянията в тази група може да се класифицира съобразно преобладаващите форми на неговите поведенчески изяви (Пример: вж. Приложение 2). Класификацията в тази област, обаче, засега не може да надхвърли границите на описанието на серия от типове и подтипове, които не се изключват взаимно и се припокриват в някои от характеристиките си.
Поради това, личностовите разстройства се подразделят съобразно групирането на личностови черти, които отговарят на най-честите или подчертани поведенчески изяви на тези състояния. Така описаните подтипове се ползуват с широко признание като основни форми на личностово отклонение. При поставяне на диагнозата личностово разстройство клиницистът трябва да се съобрази с всички аспекти на личностовото функциониране, въпреки че диагностичната формулировка, с цел да бъде проста и ефикасна, трябва да се отнася единствено до онези измерения или черти, за които е достигнат определеният праг на изразеност на симптомите.
Преценката трябва да се базира на колкото е възможно повече източници на информация.
Разстройствата на личността могат да доведат до разместване на множество аспекти на живота на човека и да причинят страдание на другите около него.
В този контекст, личностовата черта е траен белег на личността, тя е най-често вид специфично поведение (Allport, 1937). “Чертите са строителни единици в конструкта на личността, които сами по себе си не предполагат патология”.(1) Личностовата акцентуация е личностова абнормност с по-малка тежест в сравнение с личностовите разстройства . При нея личността е дисхармонична поради прекомерната изразеност на една черта или поради съчетанието на няколко абнормно заострени черти. Личностовата акцентуация не е патология, а личностовата абнормност обединява личностовите разстройства и други по-леки отклонения с клинично значение.
Трайната личностова промяна се разглежда в МКБ-10 като промяна на личността у възрастен след преживян силен или прекалено продължителен стрес или след тежко психиатрично боледуване.
Ако приемем, че разпределението на качествата на човека в дадена популация е пирамида, то личностовите разстройства схематично ще са видимия й връх. Принципно в медицината се приема, че има плавен преход между нормата и патологията. А именно личностовата абнормност най-много от всички психични разстройства се намира в постепенна, континюитетна връзка с “нормалността”. Личностовите разстройства се приемат за крайности на естествено срещани и присъщи на хората черти. Въпреки, че не винаги може да се каже, че крайната изразеност на дадена черта на личността е патологична. Именно своеобразните здрави първообрази на личностовите разстройства се наричат прототипи. И така може да се заключи, че между нормалния психологичен прототип и абнормния му вариант съществува постепенен преход с много и междинни случаи. Но къде именно е границата? Следните два подхода се опитват да дадат отговор на този въпрос – дименсионалният подход и категориалният подход.
Според първият личностовите черти са континуално разположени променливи без естествени прагове. Ето защо праговете са създадени изкуствено с клинична цел и създават изкуствено разделяне на “случаи” от “неслучаи”, които от своя страна изопачават информацията. Този подход се подкрепя от повечето психолози, чиито предмет са личностовите черти и които използват деменсионални измервания, основаващи се предимно на нормалните популации.
Категориалният подход спрямо личностовата абнормност по-често е възприет от клиничните психиатри. Изследователите при него имат за предмет личностови типове или личностови разстройства, като ориентацията е предимно към клиничните популации и категориални концепти и мерки. Последният подход подкрепя идеята, че в несъмнения количествен преход съществува определена граница. Напускайки тази граница абнормността е тежка до степен на необходимост тя принципно да бъде разграничена от личностовото многообразие на хората попадащи в групата “под чертата”. Отчитането на качествена отлика се налага най-вече от степента на дисфункция, която в клиничната практика налага форсиран избор. Клиничните решения са най-често категориални преценки, като избор между психоза или не психоза и т. н.
Отчитайки предимствата и недостатъците на двата подхода все още не е изяснено кой от двата по-добре характеризира личностовата абнормност. По-важно в случая е това, че и двата подхода отразяват едно и също явление, но по различен начин: дименсията – в неговата непрекъснатост, а категорията като струпване в отделни съвкупности.
Осевите класификации са дименсионални. При тях качествата на човека се разполагат по ос, чиито краища са екстремни варианти, а нормата е по средата. Необходимо обаче тук се оказва предварително да бъдат дефинирани измеренията, по които следва да се отчитат качествата или поведенията. Емпирично най-издържан сред осевите класификации е 5-факторният модел с петте му оси: екстроверзия (интроверт – екстроверт), невротицизъм (емоционално стабилен – уязвим на стрес), съзнателност (съвестен – импулсивен), кооперативност (сговорчив – антагостичен) и откритост (отворен – затворен за нов опит). Този подход (използването на дименсии) се използва при личностовите въпросници като този на Кетъл - 16PF и ММPI.
Описателните класификации са емпирични – основават се на клиничния опит и на реално срещаните в практиката типове личностова абнормност (напр. възбудим тип, неустойчив тип).
Актуално, класификациите: 1. на психичните и поведенчески разстройства – МКВ-10 (WHO, 1993) и 2. DSM-IV са категориални, но позволяват и деменсионална оценка, доколкото е налице праг, който следва да бъде прескочен, за да се удоволетворят критериите за личностово разстройство. Това прави възможно построчването на личностов профил по измеренията/дименсиите/, отговарящи на личностовите разстройства от класификациите, дори и без наличието на личностова абнормност.
За напред се очаква нова ревизия на критериите за диагноза с постигане на по-голяма яснота – отчитане на степента на тежест на абнормността, а също и съчетаване на категориалния и дименсионалния подход за покриване на по-голям спектър от личностовото многообразие.
По отношение на личностовите разстройства следва да се внимава в изключително голяма степен. Именно с тази категория се предполага, че е са свързани най-много случаи на грешна диагностика. Това е свързано с редица причини. Една от тях се заключава в това, че личностовите разстройства са определени не толкова еднозначно, колкото повечето други диагностични категории от I ос. Въпреки, че в DSM-IV се съдържат критерии, на които трябва да отговаря диагнозата на отделното личностово разстройство, те често не са достатъчно точни, или същите е трудно да бъдат следвани в практиката.
Вторият проблем се състои в това, че диагностичните критерии не изключват един друг – хората често имат признаци на няколко разстройства на личността (Tryer, 1995; Widiger & Sanderson, 1995). Третата причина за диагностичните затруднения се състои в това, че личностните характеристики, определящи описваните разстройства, имат континуална природа и могат да се проявяват в диапазона от норма до патологична хиперболизация. Те могат да бъдат откривани – в по-малки мащаби и степен на проява – у много нормални хора (Carson, 1996; Clark & Livesley, 1994; Livesley et al., 1994; Widiger & Sanderson, 1995). Например, любовта към работата и старателното изпълнение на задълженията още не позволява да се счита индивида за обсесивно-компулсивна личност, също както икономическата зависимост не прави един или друг член от съпружеската двойка зависима личност. Етикетирането на хората, в отделни случаи функциониращи напълно нормално, винаги е свързано с голяма доза риск. Това е особено вярно що се отнася до случаите, когато диагнозата предполага съждение за характеристиките, които също така са характерни и за нормалните хора.
Тези проблеми могат да доведат до ненадеждност на диагнозите, което често се случва в практиката. Диагнозите във II ос (съгласно DSM) са ненадеждни (4), (което води до сериозни разногласия сред терапевтите по подвод на правилната постановка на диагнозата личностово разстройство) по редица причини. Един от проблемите произтича от това допуснатата в DSM-IV възможност да се проведе ясно разграничаване между наличието и отсъствието на личностово разстройство. Личностните процеси, класифицирани в пределите на втора ос имат многомерен характер, и следователно данните на които се основава тази класификация, лежат в основата на личностните черти с вариативна изразеност у различните хора. Всички ние, например понякога ставаме подозрителни, но изразеността на тази черта у човека с параноидно личностово разстройство придобива крайно значение. Подозрителостта може да се разглежда като параметър, по който могат да се оценяват всъщност всички хора, измервайки го в точки. В пределите на показателната “скала на подозрителността” количеството на точките може да варира по следния начин:



Крайно ниска Ниска Средна Висока Крайно висока
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Редица изследвания, в които са правени опити да се намери граничната точка в подобен род измерения, тоест точката, след която нормалното поведение става явно различно от патологичното, не са имали успех. Така например Zimmerman & Coryell (1990) са стигнали до извода, че за “точките, в които се оценяват личностовите разстройства е характерно континуално разпределение без участъци на разреждане, те биха позволили да се проведе разграничаване между норма и патология”. Освен това стремежа да се диагностицира личностово разстройство с помощта на изменението на съотношението на пограничните точки или точките, на праговите величини, както това е било направено за редица личностови разстройства в процеса на преобразуване на DSM-III в DSM-III-R, може да се отрази върху изглеждаща разпространеност на отделни разстройства.
Съществена крачка в интегративния подход към типологията на личностовата абнормност е окрупняването й в по-едри групи. Свеждането на личностовата абнормност според водещите черти до предимно странни, предимно драматични или предимно тревожни личности отговаря на клиничната реалност и е удобно за ползване от клиницистите.
За съжеление диагностицирането на личностовите разстройства е много трудна задача, докато поставянето на грешна диагноза става много лесно.
Вероятно бъдещето ще доведе до редица сериозни изменения в областта на обясненията и методите на лечение на разстройствата на личността. Тези промени трябва да направят качествено различен живота на много хора, оплетени в мрежата на неадекватните личностови черти.

Приложение 1
КЛАСИФИКАЦИЯ НА
РАЗСТРОЙСТВАТА НА ЛИЧНОСТТА И ПОВЕДЕНИЕТО В ЗРЯЛА ВЪЗРАСТ (по МКБ-10)

Преглед на този раздел

F60 Специфични личностови разстройства
F60.0 Параноидно личностово разстройство
F60.1 Шизоидно личностово разстройство
F60.2 Диссоциално личностово разстройство
F60.3 Емоционално нестабилна личност
.30 Импулсивен тип
.31 Граничен (bordеrlinе) тип
F60.4 Хистрионно личностово разстройство
F60.5 Ананкастно личностово разстройство
F60.6 Тревожна (избягваща контакти) личност
F60.7 Зависима личност
F60.8 Други
F60.9 Неуточнени

F61 Смесени и други личностови разстройства
F61.0* Смесени личностови разстройства
F61.1* Дисхармонични личностови промени, които не се класифицират в F60 или F62

F62 Трайни промени на личността, недължащи се на груба мозъчна увреда или заболяване
F62.0 Трайна промяна на личността след катастрофални преживявания
F62.1 Трайна промяна на личността след прекарано
психично заболяване
F62.8 Други
F62.9 Неуточнени

F63 Разстройства на навиците и влеченията
F63.0 Патологично влечение към хазарт
F63.1 Патологично влечение към подпалване (пиромания)
F63.2 Патологично влечение към крадене (клептомания)
F63.3 Трихотиломания
F63.8 Други
F63.9 Неуточнени

F64 Разстройства на половия идентитет
F64.0 Транссексуалност
F64.1 Двуролев трансвестизъм
F64.2 Разстройство на половия идентитет в детска възраст
F64.8 Други
F64.9 Неуточнени

F65 Разстройства на сексуалното влечение
F65.0 Фетишизъм
F65.1 Фетишистки трансвестизъм
F65.2 Ексхибиционизъм
F65.3 Воайорство
F65.4 Педофилия
F65.5 Садо-мазохизъм
F65.6 Множествени разстройства на сексуалното влечение
F65.8 Други
F65.9 Неуточнени

F66 Психологични и поведенчески разстройства, свързани със сексуалното развитие и насоченост
F66.0 Разстройство на сексуалното съзряване
F66.1 Дистонна на Аза сексуална насоченост
F66.2 Разстройство на сексуалните взаимоотношения
F66.8 Други
F66.9 Неуточнени
Пети кодов знак за обозначаване на връзката с:
.х0 хетеросексуалност
.х1 хомосексуалност
.х2 бисексуалност
.х8 друго, включително предпубертетна сексуалност

F68 Други разстройства на личността и поведението в зряла възраст
F68.0 Преувеличаване на телесни симптоми по психологични причини
F68.1 Умишлено предизвикване или симулиране на симптоми или инвалидност, били те телесни или психологични (мнимо разстройство)
F68.8 Други уточнени

F69 Разстройства на личността и поведението в зряла възраст, неуточнени

Приложение 2 (по DSM)
Личностово разстройство
Параноидно Шизоидно Шизотипично Антисоциално Гранично Хистерионно Нарцистично Избягващо Зависимо Обсесивно-
компулсивно
Проблеми в общуването
Подозрителност / недоверие
Враждебност

Обвинение на другите

Лъжливост

Контролиране/манипу-лиране на околните
Ревност

Впечетлителност

Отчуждаване / изолация
Затваряне в себе си

Излишна самокритика

Импулсивност / риск

Мания за величие / егоцентризъм
Емоционална неустойчивост
Повишена емоционалност
Подтиснатост / безпомощност
Тревожност / напрегнатост
Когнитивен / перцеп-тивен егоцентризъм
Неспособност за съсре-доточаване/дефицит на вниманието
Психотични епизоди



ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:

1. Георги Ончев, Личностова абнормност, С., 2001
2. Рональд Комер, Психопатология поведения. Нарушения и патологии психики, 3 изд., М. 2002, стр. 459-491.
3. МКБ-10, глава 5, С. 1998, 167-188.
4. Р. Карсон, Дж. Батчер, С. Минека, Анормальная психология, 11 издание, М. 2004, 533-616.
5. М. Перре, У. Бауман, Клиническая психология, 2 изд., М. 2003.

Разработката състави: Б. Русева